呼吸困难鉴别诊断思维与诊治流程

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呼吸困难的定义

目前我国通用的教科书中对呼吸困难的定义为“呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力 ，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变 ”。

2012年ATS呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度 、不同性质的呼吸不适感的主观体验”(a subjective exper ience of breathing discom fort that consists of qualitatively distinct sen sations that vary inintensity)。

ATS的定义是狭义呼吸困难的定义，仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受。

我国的呼吸困难定义则为广义呼吸困难的定义，既包括了患者主观症状感受 ，也包括了患者的客观体征表现 。

但我国呼吸困难的定义未指出患者主观感受与客观感受问的关系，易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现 。

呼吸困难性质的语言表述

呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定。患者对呼吸困难的描述可能对呼吸困难的病因诊断有一定的提示。

但呼吸困难的具体表述患者间存在差异 ，常见的表述呼吸困难的英文用语有

urge to breathe 急促呼吸感

unsatisfied inspiration 吸气不满意

like breath hold 似呼吸抑制感

feeling of suffocation 窒息感

starved for air 空气不足感

need for more air 空气缺乏感

hunger for air 空气渴求感

breath does not go in all the way 气息不顺畅感

breaths felt too small 气息量变小

cannot get enough air 空气不够感

尚缺少对中文描述呼吸困难常用语的研究 。

中文的常用词语有“胸闷、喘息、气短、气促、气急、憋气、气不够用、胸部紧缩感、呼吸费力、呼吸压迫感、窒息感  ”等。

而患者对呼吸困难的语言描述具有文化 、地域及语种的差异。

呼吸困难的分类

根据其发生机制及常见病因，将呼吸困难分为以下几类： 

1.肺源性呼吸困难

由呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳潴留，或因呼吸阻力增强，使呼吸有关感受器兴奋等。

2.心源性呼吸困难

见于各类心脏病引起左心或右心功能衰竭时，尤以左心功能衰竭时更为显著。大量心包积液也可出现呼吸困难。

3.中毒性呼吸困难

由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致，见于酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等。

4.血源性呼吸困难

由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等。

5.神经精神性与肌病性呼吸困难

常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制，或神经肌肉麻痹致通气不足，以及心理因素等引起，见于脑部疾病（包括大面积脑梗死、脑出血等）、重症肌无力危象、格林(巴利综合征和癔症等。

6.其他疾病所致呼吸困难

如大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、肺出血性钩端螺旋体病、肺出血(肾炎综合征、中暑、高原病及移植肺等。

呼吸困难的思维基础和思维要点

一、呼吸困难的特点

1.发生呼吸困难的时相

（1）吸气性呼吸困难

为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳和高调喉鸣，见于喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。

气管肿瘤时可在肺部闻及由狭窄部位向下传导的干音，易误诊为支气管哮喘，应引起警惕。

（2）呼气性呼吸困难

见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛，伴呼气费力、呼气时间延长，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。

（3）混合性呼吸困难

见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时，表现为吸气和呼气均困难，如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变（大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿）及大量胸腔积液、自发性气胸等。

2.呼吸频率

正常人呼吸频率为14-20次/分。

呼吸频率超过24次/分，见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。

呼吸频率少于12次/分，为呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。

3.呼吸深度

糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深，称为 Kussmaul呼吸，而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静剂过量等往往表现为呼吸变浅。

4.呼吸节律

呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致，见于中枢神经系统疾病如脑部血液循环障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。

呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位

• 间脑及中脑上部的脑组织发生病变时，呼吸中枢失去调控而出现潮式呼吸

• 中脑下部及脑桥上部受累时，出现中枢性呼吸，呼吸深、快而均匀，常伴有鼾音及吸气凹陷

• 脑桥上部损害时，出现间歇性呼吸（Biot呼吸）

• 病变累及延脑时，可出现延髓型呼吸，呼吸的幅度与节律均不规则并有呼吸暂停，呼吸频率少于12次/分，为中枢性呼吸衰竭的晚期表现

• 叹气样呼吸或抽泣样呼吸常为呼吸停止的先兆。

5.起病急缓

反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。

起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水等。

起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。

但慢性阻塞性肺疾病患者突发与其基础病情不符的呼吸困难，应考虑是否发生气胸（若为呼吸机治疗的病人，更应注意是否发生气胸），抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。

6.胸腹式呼吸情况

正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎和肋骨骨折等。

反之，腹膜炎、大量腹水、妊娠晚期时，隔向下运动受限，则出现腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强，

胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或隔麻痹时腹式呼吸可消失；

如胸腹部呼吸不同步（矛盾）运动，多见于呼吸肌疲劳。

7.患者体位

端坐呼吸多见于左心功能衰竭者，也见于重症哮喘。

患侧卧位多见于胸腔积液。

健侧卧位多见于气胸。

肺气肿患者常缩唇呼吸。

8.年龄与性别

儿童期呼吸困难应注意呼吸道异物、先天性心肺疾病和急性呼吸系统感染。

青年则应多想到结核病、胸膜疾病和风湿性心脏病等。

老年人应考虑肺癌、肺气肿、冠状动脉性心脏病等。

女性突发性呼吸困难还应想到痛症等。

9.基础疾病

心脏患者出现呼吸困难应考虑心力衰竭，肺气肿患者突发呼吸困难应注意合并气胸。近期有胸腹手术史者要想到肺不张，长期卧床或广泛腹部盆腔手术后突发呼吸困难者应考虑肺栓塞等。

10.诱发因素

与活动有关的呼吸困难多见于心脏疾病，但也见于肺气肿、尘肺、肺纤维化等。

有过敏物质接触史者应考虑过敏性哮喘，初次去高原者应想到高原型肺水肿，饲鸽者、种蘑菇者则应考虑外源性过敏性肺泡炎。

二、伴随呼吸困难的症状和体征

• 呼吸困难伴有高热者，可见于急性感染性疾病，如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等；
  

• 伴有胸痛者，可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等；

• 伴有喘鸣者，见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎；

• 咳粉红色泡沫样痰者，见于心功能不全；

• 神志改变，多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。

三、有关病史

询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放矢。

• 产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克，提示肺羊水栓塞症

• 胸腹大手术后呼吸困难，可能是手术损伤或肺不张

• 房颤、长期卧床，右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难，可能是肺栓塞

• 有心脏病史者，应除外心力衰竭

• 有肺气肿病史者，易并发气胸或呼吸衰竭

• 有过敏物质接触史者，可能是过敏性哮喘

• 初上高原者，应考虑高原性肺水肿

• 饲鸽者、种蘑菇者，应考虑外源性肺泡炎

• 矽肺、石棉沉着病者，有职业史

• 有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者，提示中毒性呼吸困难

• 胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难，应考虑为气胸。

参考文献：

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